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フォームからの申込みは仮予約となります。仮予約に手数料等は発生いたしません。
グループ割適用の方は代表者様の情報をご記入の上、メッセージ欄に「グループ希望(何名)」とご記入ください。
送信して頂いたメールには、入校申し込みの確認をお電話にてさせて頂きます。

また、送信から3日以内にご本人様確認が取れない場合にはキャンセル扱いとなります。
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■性別(必須) 男性 女性
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■電話番号(必須) ※携帯電話番号でもOK
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■職業 学校名・会社名
※未成年の方はご記入をお願いします。
保護者氏名
保護者住所

保護者職業 会社名
保護者連絡先 ※ご自宅、携帯電話番号等
   
■希望学校名(必須)
■入校希望日(必須) 第1希望:平成
第2希望:平成
■合宿プラン(必須) シングル   ツイン   レギュラー(相部屋)
■希望免許の種類(必須) 普通免許-(MT) 普通免許(AT限定)
普通二輪免許 普通二輪免許(AT限定)
普通二輪免許(小型限定) 大型二輪免許
原付免許 中型免許 大型免許
大型特殊免許 けん引免許
■既得免許(必須) なし あり
普通免許 普通免許(AT限定)
普通二輪免許 普通二輪免許(AT限定)
普通二輪免許(小型限定) 大型二輪免許
原付免許 中型免許中型(限定)免許 大型免許
大型特殊免許 けん引免許
行政処分・交通違反(必須) なし あり
取り消し・停止
  欠格期間 西暦 日まで
   取り消し処分者講習
無免許違反  回 欠格期間 西暦日まで
アンケートにご協力をお願いします。
■アンケート1 このホームページを何でお知りになりましたか?

具体的に
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■お支払方法
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【銀行名】   三井住友銀行
【支店名】    阿佐ヶ谷支店
【口座番号】   普通 7240700
【口座名義】   株式会社イーエル企画

【銀行名】   三菱東京UFJ銀行
【支店名】    阿佐ヶ谷支店
【口座番号】   普通 0102951
【口座名義】   株式会社イーエル企画

【銀行名】   ゆうちょ銀行
【口座番号】   普通 10110 68497391
【口座名義】   株式会社イーエル企画
他行よりお振込の場合 【店名】〇一八(ゼロイチハチ)
【口座番号】   普通 6849739

※お振込み手数料はお客様のご負担でお願い申し上げます。
※お振り込みの場合は入校日の10日前までにお願い致します。

■交通手段
各校指定の規定駅と現地間の交通費(特急券及び乗車券)を支給いたします。

往路分については卒業時清算、復路分については卒業時にチケットをお渡しいたします。

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エルメイト合宿免許センター
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